Pålogging Min side

Skademelding

Skjema som skal overføres med unik sidemal, fra eksisterende nettside...


Skjema er ikke tilgjengelig på mobiltelefon eller nettbrett. Vennligst besøk vår nettside fra en stasjonær datamaskin eller laptop.

Kontakt opplysninger

* Din e-post
* Fartøynavn
* Forsikringstaker
Adresse
Postnr/sted
Erstatningen sendes til
Bankkonto

 

 

Havari tidspunkt

Havaridato (dd/mm/åå)
Klokkeslett (tt:mm)

 

 

Beskrivelse av hva som skjedde:

 

 

Beskrivelse av skadene:

 

 

Kommentarer / andre opplysninger

Spam verification



     
Jeg bekrefter at jeg har lest og godkjent personvernerklæringen